市政府辦公室印發《實施細則》，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制
個人賬戶可用于家庭成員醫療費用支付
■明年1月1日起執行
■邢臺日報社全媒體記者孫瑞超
日前，市政府辦公室印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》，通過改革個人賬戶計入比例和辦法、嚴格個人賬戶使用管理、增強門診共濟保障功能、完善醫保定點機構管理和考核辦法等，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制。該實施細則自2022年1月1日起執行。
職工醫保個人賬戶可用于家庭成員醫療費用支付
改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，黨政機關和全額撥款事業單位劃入78元，其他用人單位劃入51元。在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內由個人負擔的醫療費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。積極探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工在我市范圍內轉移關系時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。職工調離我市時，個人賬戶結余資金一次性撥付給本人。
多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付范圍
增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障制度，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌所需基金由原職工醫保規定的劃入個人賬戶的統籌基金劃轉，并按照職工醫保基金有關規定管理。
自2022年1月1日起，靈活就業人員繳納職工醫保，在一個繳費年度內按上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資9%的費率繳費，建立基本醫療保險個人賬戶，享受門診統籌待遇。
統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額
一個自然年度內，參保人員普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準為每人每年100元，一個自然年度內，參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次。統籌基金政策范圍內的最高支付限額在職職工為800元，退休人員為1000元。
一個自然年度內，參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，統籌基金支付比例在職職工為50%，退休人員為60%。參保人員在定點醫療機構使用純中醫藥治療發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，支付比例再提高20個百分點。
嚴肅查處違法違規行為
建立醫保基金安全防控機制，嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處做“套餐式檢查”，超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規范使用輔助用藥等大處方行為。
